Yrityksen nimi:
Yhteyshenkilön nimi:
Yhteyshenkilön sähköpostiosoite:
Yhteyshenkilön puhelinnumero:
Yrityksen katuosoite:
Postinumero:
Postitoimipaikka:
www-sivun osoite:
Alennusta koskeva palvelu tai tuote:
Annettavan eläkeläisalennuksen määrä: Alennus-% 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % 50 % 55 % 60 % 65 % 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % tai muu, mikä:
Allekirjoitus (Yhteyshenkilön omakätinen allekirjoitus*) (*) Tulosta ensin lomake ja allekirjoita tulostettu lomake
Tarkasta, että tiedot ovat varmasti oikein, ja jatka klikkaamalla tästä. Työeläkekortti -sivuille tulee näkyviin yrityksen nimi, osoite, puhelinnumero ja www-sivu.